viernes, 21 de febrero de 2014

NEUROPSICOLOGIA DE LAS ADICCIONES (4): EXPLICACIÓN NEUROBIOLÓGICA



Desde el punto de vista neurobiológico explicamos, a continuación, el problema de la adicción a las drogas. Dentro de este marco hay que realizar en primer lugar especial hincapié en la hipótesis de la dopamina[1], marco básico para explicar cómo un rasgo genético, relacionado con la alteración de dicho neurotransmisor, puede relacionarse con factores ambientales para desarrollar el problema de la adicción.

La adicción a tóxicos se define como la dependencia física o psicofisiológica de una determinada sustancia química, cuya supresión causa síntomas de deprivación en el individuo. La hipótesis de la dopamina explica como la adicción a las drogas estaría relacionada con una alteración genética vinculada con dicho neurotransmisor, en el sentido de provocar una deficiencia en el sistema de gratificación; la ineficacia de dicho sistema recompensaría el abuso de sustancias que aumenten los niveles de dopamina en el cerebro. Las neuronas de los adictos, abocadas a una anormal y elevada cantidad de dopamina responden defensivamente y reducen el número de receptores dopaminérgicos. Así se explica por qué los drogadictos empiezan tomando drogas para sentirse mejor, para luego tener que consumirlas para evitar la sensación de malestar y necesitan cada vez más sustancia para lograr el mismo efecto.

En esta línea, especial mención adquieren los trabajos realizados por los investigadores Volkow y Li. En su revisión de los nuevos avances de la neurobiología de las adicciones, pretenden una concienciación a distintos niveles, profesional, institucional y social de una perspectiva médica de las adicciones, para que pasen a ser vistas como enfermedades cerebrales crónicas. Presentan para ello una actualización de los conocimientos neurobiológicos de las adicciones, planteando que tras el uso crónico de sustancias se producen unas modificaciones a nivel cerebral de larga duración que explicarían gran parte de las conductas asociadas a la adicción, como la compulsividad en el consumo, o la concentración del interés en torno al consumo con abandono de otras áreas.

Por una parte, estudios recientes han mostrado que el uso repetido de drogas produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos períodos y limitan el control voluntario. Esto, unido a los nuevos conocimientos sobre el modo en que los factores ambientales, genéticos y evolutivos contribuyen a la adicción, proporciona una base, según los autores, como para modificar el abordaje de la prevención y el tratamiento de las drogadicciones.

Las manifestaciones conductuales que ocurren durante la adicción han sido entendidas por muchos como “elecciones” del individuo adicto, pero estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupción subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivación, recompensa y control inhibitorio. Esto plantearía la adicción a las drogas como una enfermedad cerebral y el comportamiento anormal asociado sería resultado de la disfunción del tejido cerebral. Así, aunque inicialmente la experimentación y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se establece la adicción este control se ve afectado notablemente. No obstante, no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que plantea la necesidad de más investigación en este campo.

Para que se desarrolle la adicción, se requiere la exposición crónica a la sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biológicos y ambientales. Esto quizás explique el porqué unos individuos se vuelven adictos y otros no y el fracaso de modelos puramente biológicos o puramente ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos.

Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo en que las drogas afectan a la expresión genética, a los productos proteicos y a los circuitos neuronales y sobre cómo dichos factores biológicos pueden afectar al comportamiento humano.

Dentro de este marco explicativo, haremos a continuación una descripción mas detallada de estos procesos, diferenciando los procesos de abuso y adicción a drogas:

a) Neurobiología de las drogas de abuso. Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas). De éstos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de refuerzo de la mayoría de estas drogas. Estas aumentan las concentraciones de dopamina extracelular en regiones límbicas, incluyendo el núcleo accumbens. Específicamente, dichos efectos de refuerzo parecen deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duración de los incrementos rápidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen explicarían porqué los refuerzos naturales no conducirían a la adicción. En cuanto a la relación con las drogas, se ha descubierto que las anfetaminas estimulan la producción de dopamina a nivel celular, que la cocaína bloquea una enzima denominada DAT cuya función normal es absorber la dopamina que descargan las neuronas y que la heroína se une al receptor dopaminérgico y estimula directamente los canales de refuerzo. Por su parte, la nicotina y el alcohol elevan los niveles de dopamina circulantes y, por otra parte, se ha identificado un compuesto químico desconocido en los cigarrillos que aumenta los niveles de dopamina por medio de un bloqueo de la enzima MAO B. La dopamina no es sólo un químico que transmite señales de placer, sino que se configura también como la más importante molécula involucrada en la adicción, desempeñando también un extraordinario papel en el aprendizaje y la memoria.

Cada vez que un neurotransmisor como la dopamina llega a una sinapsis, los circuitos que desencadenan un pensamiento, una motivación o una acción son vía prioritaria en el cerebro. En las adicciones, la dopamina actúa como un neurotransmisor tan potente que las personas, objetos, situaciones y lugares en que se consumió la droga quedan firmemente fijados en la memoria. Se ha demostrado también que, estimulados mediante el olor a tabaco, los fumadores no pueden controlar la urgencia de fumar de forma idéntica a como los perros estudiados por Pavlov no podían dejar de salivar ante el estímulo de comida.

El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocaína, anfetamina, éxtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados en la regulación de la dopamina (nicotina, alcohol, opiáceos o marihuana).

Según parece, y a diferencia de lo que se creía hasta ahora, los incrementos de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la predicción de recompensa y con la “relevancia”. La relevancia se refiere a la capacidad de ciertos estímulos o cambios ambientales para producir una activación o desencadenar un cambio atencional-conductual. La relevancia que, añadida a la recompensa, se aplica a los estímulos aversivos, nuevos e inesperados, afecta a la motivación para buscar la anticipada recompensa y facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por éstas motivarán inherentemente la búsqueda de más droga, independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente percibidos como placenteros o no.

Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el aprendizaje condicionado, de manera que los estímulos neutros que se asocian con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente, ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por sí mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto puede explicar el riesgo de las personas con una adicción de recaer cuando se exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y englobaría parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el “contexto drogado” (Ingelmo y cols., 2000).

b) Neurobiología de la adicción a las drogas. La adicción es probablemente el resultado de los cambios neurobiológicos asociados con alteraciones crónicas e intermitentes a niveles suprafisiológicos de los sistemas dopaminérgicos. Volkow y cols. (Volkow y cols., 2004) creen que las adaptaciones en estos circuitos dopaminérgicos hacen al adicto más sensible a los picos (incrementos rápidos) de dopamina que se producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos fisiológicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiología celular (alteración de factores de trascripción, que regulan la expresión de determinados genes, algunos en particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfológico en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Este cambio morfológico se cree que provoca un aumento en el valor motivacional de la droga.

Lógicamente, además de la dopamina, hay cambios a nivel de los neurotransmisores como el glutamato, el GABA, la serotonina o los opiáceos, que determinan un funcionamiento alterado de determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales están implicados en la asignación de relevancia o el control de la inhibición; alteración que se asocia a conducta compulsiva (corteza orbitofrontal) y desinhibición (circunvolución anterior del cíngulo). Probablemente estas alteraciones en regiones frontales del cerebro  explicarían el carácter compulsivo de la administración de la droga en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir cuando se encuentran expuestos a la droga.

Por último, no debemos cerrar este apartado sin tener en cuenta los factores que inciden en la posibilidad de desarrollar esta enfermedad crónica. Hay factores endógenos y exógenos que regulan la predisposición individual al consumo de drogas y al paso del uso al abuso y la adicción. La contribución diferencial de ambos factores es muy compleja, ya que pueden operar a distintos niveles:

a) Factores endógenos (genéticos): Se estima que entre el 40-60% de la vulnerabilidad a la adicción se explica por factores genéticos. Existen datos sobre numerosas regiones cromosómicas asociadas al abuso de drogas pero sólo unos cuantos genes en humanos que presentan un polimorfismo donde la presencia de un alelo bien predispone o protege frente a la adicción entre otras, al alcohol, la nicotina o la codeína. No obstante, la mayoría de los estudios genéticos están pendientes de ser corroborados mediante la replicación de los mismos.

b) Factores exógenos (ambientales): Se ha asociado con la propensión a auto-administrarse drogas el bajo nivel socioeconómico, el apoyo parental pobre y la disponibilidad de la droga. El estrés puede ser un factor común en numerosos factores ambientales que incrementan el riesgo de abusar de drogas, si bien los mecanismos últimos a través de los cuales ejercería el estrés su influencia no se conocen en detalle.

Existen algunos datos procedentes de estudios de neuroimagen en animales, donde factores ambientales modifican el cerebro y estos cambios a su vez, alteran las respuestas conductuales a las drogas de abuso. Por ejemplo, en primates el estatus social afecta a la expresión de receptores dopaminérgicos (D2) a nivel cerebral, lo que a su vez modifica la propensión a la auto-administración de cocaína. Así los animales con un rol dominante tienen una alta densidad de receptores D2 y son reacios a administrarse cocaína, y lo contrario en los de rol sumiso. En estudios con animales, se ha demostrado que el incremento de receptores D2 en el núcleo accumbens disminuye marcadamente el consumo de drogas. Este mecanismo se postula como una posible explicación del modo en que los estresores podrían modificar el riesgo de consumir drogas.

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